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  个人基本情况
性别
  男  
年龄
  19岁以下  20-29岁  30-39岁  40-49岁  50-59岁  60岁以上
教育程度
  高中  专科  本科  研究生  其他
职业
  公务员  事业单位  企业单位  学生  个体户  其他
本次就医科别
  
联系方式(手机)
  
  患者就医调查(可多选)
医疗技术水平高
医院就诊环境好
离家近
以往就医习惯和经验
医护人员的服务态度较好
医院名声好
就医手续和流程便利
他院转诊或亲友的介绍
媒体的宣传
医疗设备完善
  医院整体测评
您对我院整体就医环境
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您对医院指示标识清晰醒目
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您对医院药品价格、医疗收费项目标准公开和查询公示情况
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您能否及时收到医院为您提供规范的门诊、住院收费清单
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您对我院就医流程
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您在我院就医等待时间
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医务人员能否及时告诉您的病情、治疗方案、风险、费用等情况
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您对医疗、护理、医疗费用中存在的不清楚的问题能否等到及时解答
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您对医院、科室、医务人员服务承诺、便民措施的落实情况
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您对医院向社会公示医疗服务信息的情况
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您对医疗服务有意见时,是否知道采取什么办法投诉
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您对我院的卫生状况
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您对膳食供应满意程度
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您对保安的服务态度
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您对电梯工作人员的服务态度
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你对我院投诉管理部门的服务
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您对医院院务公开工作的总体评价
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您对医疗服务的的总体满意程度
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您所接触的医护人员是否有收受红包行为
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  门诊服务测评
您对导诊台工作人员的服务态度
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您对挂号室工作人员的服务态度
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您对就诊科室的整体印象
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您所接触的医生的服务态度
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您所接触的医生的医疗技术
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接待或护理您的护士的服务态度
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接待或护理您的护士的技术
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您对检查科室工作人员的服务情况
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您对检验科室工作人员的服务情况
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您对收费处工作人员的服务态度
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您对药房工作人员的服务情况
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  住院服务测评
您对办理住院手续的便捷性
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您对接诊处工作人员的服务态度
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您住院时有否收到住院须知、医患协议书等材料
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您对就诊病区的整体印象
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您所接触的医生的服务态度
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您所接触的医生的医疗技术
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接待或护理您的护士的服务态度
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接待或护理您的护士的技术
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术前,医生是否与您进行充分沟通
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您对检查科室工作人员的服务情况
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您对检验科室工作人员的服务情况
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您对收费处工作人员的服务态度
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您对药房工作人员的服务情况
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您对病区卫浴间的使用
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您对病区的秩序
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  意见与建议